O Núcleo

Nutrição

A obesidade é consequência do desequilíbrio entre a quantidade de energia que se gasta por dia e a quantidade de calorias que se ingere através da alimentação. O papel da equipe de nutrição é orientar as mudanças na alimentação necessárias para a perda de peso e promover a reeducação nutricional. Dentre os principais objetivos do acompanhamento nutricional estão o preparo para a cirurgia, a evolução da dieta no pós operatório, a adaptação às mudanças na digestão e absorção dos nutrientes, a prevenção e/ou tratamento das deficiências nutricionais a curto, médio e longo prazo, orientações especificas para a pratica de exercícios físicos, a prevenção do reganho de peso e o incentivo às mudanças necessárias para a melhora da qualidade de vida.

Veja abaixo dicas importantes sobre a cirurgia:

1. Perda de peso antes da cirurgia
Quando se faz dieta a primeira gordura que se perde é a visceral (aquela que envolve os órgãos). A perda de 10% do excesso de peso no pré-operatório diminui essa gordura e facilita o acesso ao trato digestivo, reduzindo assim a chance de complicações. Para os pacientes com IMC menor que 40 Kg/m2, a perda de peso é recomendável. Para aqueles com IMC > 40 Kg/m2 ela é obrigatória. Os pacientes devem aproveitar o tempo que antecede a cirurgia para mudar hábitos alimentares, favorecendo assim sua adaptação no pós-operatório e promovendo a perda de peso recomendada pela equipe. Essa perda de peso não vai mudar a indicação cirúrgica. 

As despedidas devem ser evitadas, primeiro porque não há necessidade de se despedir já que cerca de 4 meses depois da cirurgia a dieta estará liberada. Segundo, por que todas as vezes que se ganha peso de forma rápida aumenta-se a quantidade de gordura visceral, podendo aumentar as dificuldades técnicas da cirurgia, aumentando o tempo cirúrgico e as chances de complicação. 

2. Evolução da dieta no pós-operatório
No pós-operatório imediato a dieta deve ser sem resíduo nenhum (dieta líquida restrita). É uma fase trabalhosa e de difícil adaptação, principalmente porque o paciente está fragilizado e a dieta é muito restritiva. O principal objetivo é favorecer repouso e cicatrização intestinal. Recomenda-se fracionamento aumentado com 8 refeições ao dia, intervalo de 2h entre elas
e ingestão de água na maior quantidade possível  nos intervalos. Depois de uma semana de pós-operatório os alimentos vão sendo inseridos aos poucos e a consistência da dieta evoluída de acordo com a tolerância de cada paciente. Geralmente a dieta pastosa é iniciada 15 dias depois da cirurgia. 

Dieta de consistência normal geralmente já foi liberada com 3 meses. A vontade de mastigar é uma das principais queixas relatadas e a grande vantagem é que a maioria dos pacientes não sente fome nesse período. Seguir as orientações da equipe pode prevenir ou minimizar as principais complicações dessa fase inicial. A inserção de alimentos não permitidos pode trazer sérias complicações cirúrgicas, levando inclusive à necessidade de re-operação. A evolução da dieta de forma gradativa atua como se fosse uma fisioterapia, reabilitando o estomago e intestino, para que eles voltem a fazer ser papel adequadamente depois das alterações anatômicas provocadas pela cirurgia.

3. Suplementos nutricionais
O uso contínuo de polivitamínicos é obrigatório enquanto a dieta for restritiva, isso ocorre pelo menos durante os primeiros 6 meses de pós-operatório. A partir daí, a prescrição de suplementos será feita de acordo com o hábito alimentar do paciente, os sintomas apresentados e o resultado dos exames laboratoriais. Na prática, observamos que aqueles que se alimentam bem
precisam de suplementos por um período menor do que aqueles que apresentam dificuldade de ingerir certos alimentos e ou não conseguem adquirir hábitos alimentares saudáveis. É importante lembrar que polivitamínicos não engordam. O paciente deve discutir previamente com a equipe o custo agregado à suplementação nutricional no pós-operatório, principalmente no que diz respeito à suplementação voltada para estética.

4. Deficiências nutricionais
A cirurgia bariátrica mista promove a perda de peso porque além de restringir o volume da alimentação (estomago minúsculo), leva a redução da absorção dos nutrientes (desvio ou by-pass intestinal). Deficiências nutricionais podem acontecer a curto, médio e longo prazo. Ferro, complexo B, vitaminas lipossolúveis e antioxidantes são alguns dos nutrientes que podem ter a absorção comprometida. O monitoramento através de exames bioquímicos, exame físico e avaliação da alimentação durante as consultas é fundamental para a prevenção e/ou tratamento destas alterações.

5. Queda de cabelo e cirurgia bariátrica
A queda de cabelo é um achado comum no pós-operatório de cirurgia bariátrica, atingindo principalmente as mulheres. Começa no final do segundo ou inicio do terceiro mês de pós-operatório. Inicialmente de leve intensidade, vai aumentando a proporção se tornando intensa, depois reduz progressivamente até melhorar. A duração média é de 3 a4 meses. É uma queda auto-limitada, ou seja, terá fim mesmo que não seja instituído tratamento específico. Não se sabe exatamente a causa,  credita-se que esteja relacionada com o estresse da cirurgia, a mudança radical na alimentação e a perda abrupta de peso. Além da queda e redução do volume, é muito comum os cabelos se tornarem opacos, ressecados e quebradiços. O uso de suplementos específicos, principalmente de proteína, ômega 3 e zinco podem ajudar a minimizar esse processo e prevenir o ciclo vicioso que se forma no pós operatório tardio (cabelo cai e depois nasce fraco e quebradiço, caindo novamente).

6. Síndrome de Dumping
A síndrome de Dumping ocorre após a ingestão de alimentos de alta osmolaridade, principalmente açúcares. A passagem rápida destes alimentos pelo novo estomago diretamente para o intestino, induz uma carga osmótica muito grande que pode provocar cólicas e desconforto abdominal. Ao mesmo tempo, provoca uma rápida descarga de insulina pelo pâncreas podendo
provocar sintomas de hipoglicemia severa como: sudorese, palidez, tremores, delírio, visão embaçada, tontura, taquicardia, respiração difícil. 

Uma forma prática de avaliar se o alimento pode provocar a síndrome de dumping é observando a densidade calórica, ou seja, quantas calorias por grama o alimento apresenta. Quanto maior a densidade calórica, maior a chance de provocar Dumping. A densidade calórica normal dos alimentos deve ser próximo ou igual a 1Kcal/grama, a exemplo das frutas. A densidade calórica de um chocolate é de aproximadamente 4Kcal por grama, muito elevada. Portanto, a chance de desenvolver Dumping com uma fruta é remota, enquanto a ingestão de chocolate apresenta grande chance de provocar os sintomas. Além disso, a ingestão de doces, cocadas, pudins, sorvetes, tortas, feijoada, sarapatel, acarajé, carnes gordas, frituras em geral, também provocam os sintomas.

Para evitar o Dumping, siga as recomendações da equipe, só experimentando alimentos novos após liberação da nutrição. Lembre-se, apesar de extremamente desagradável, o Dumping é um grande aliado contra o reganho de peso no pós-operatório tardio, já que contribui de maneira importante para a aquisição de hábitos alimentares saudáveis.

7. Bebida alcoólica
Recomenda-se não consumir bebida alcoólica nos primeiros 6 meses de pós-operatório, período em que novos exames serão realizados para avaliar a função hepática e a mucosa do estomago novo. Mesmo depois da liberação, seu consumo deve ser desencorajado. Quando liberado, deve ser moderado e esporádico, de preferência em ocasiões festivas. O metabolismo do álcool sofre alterações importantes depois da cirurgia, seu efeito é potencializado, a absorção é muito mais rápida e seu efeito mais duradouro, podendo criar problemas sérios no futuro, inclusive dependência química. Além disso, consumo de álcool aumenta o risco de inflamação na mucosa gástrica e intestinal, resultando em gastrites e úlceras; potencializa a descalcificação óssea aumentando a chance de osteopenia, osteoporose e suas complicações como fratura patológica e perda dentária; e contribui para a perda insatisfatória de peso e/ou para o reganho de peso por ser muito calórico.

8. Perda de peso no pós operatório
O Bypass gástrico em Y de Roux, promove perda de 80% do excesso de peso nos primeiros dois anos. Espera-se, ao final de cinco anos, que estes pacientes apresentem um leve reganho de peso, sustentando uma perda de 70% do excesso para o resto da vida.

A perda de peso dos pacientes tratados cirurgicamente pode levar até dois anos. Inicialmente essa perda acontece de forma  rápida e significativa, reduzindo de intensidade a partir do segundo semestre. É importante lembrar que a perda de peso é proporcional ao excesso e acontece de maneira diferenciada para cada paciente, variando de acordo com a idade (quanto mais jovem mais rápida), sexo (homens perdem mais rápido), composição corporal (quanto mais músculo melhor) e fatores individuais como metabolismo e histórico de tratamentos prévios.

A prática regular de exercício físico é uma grande aliada na perda de peso e na sustentação desta perda à longo prazo. A realização de musculação após liberação médica e o uso de suplementos a base de proteína, tornam a perda mais seletiva, pois, ajudam a reduzir a perda de massa muscular, diminuindo as dores e minimizando a flacidez no pós-operatório. Além dos aspectos relacionados à saúde, a atividade física apresenta efeitos notáveis sobre a estética, deixando os pacientes com aparência muito mais saudável do que aqueles que não a praticam.

9. Reganho de peso
Como já foi dito, espera-se que todos os pacientes operados apresentem um leve reganho de peso (cerca de 10% do que perdeu) por volta do segundo ano de pós-operatório. No entanto, alguns pacientes podem apresentar reganho de peso acima do esperado. Isso ocorre com a maioria dos indivíduos que não consegue colocar em prática as mudanças orientadas pela equipe e mantém hábitos antigos que o levaram a ganhar peso como sedentarismo; hábito de beliscar; consumo frequente de bebida alcoólica, refrigerantes e alimentos hipercalóricos (pratos gordurosos, doces, chocolates e fast-foods); além de baixa ingestão de frutas e verduras e fracionamento reduzido das refeições (comer apenas duas ou três vezes ao dia).

A obesidade é uma doença crônica, ou seja, não tem cura. Os resultados imediatos da cirurgia bariátrica são satisfatórios, com redução significativa do peso corporal. Porém, em longo prazo, os pacientes tendem a apresentar ganho de peso, podendo este ter relação com a compulsão alimentar e psicopatologias. Portanto, uma vez obeso, a vigilância e o tratamento devem ser mantidos para o resto da vida, mesmo para os pacientes operados. 

10. Gravidez
A gravidez não é recomendada nos primeiros 18 meses de pós-operatório, período de perda de peso intensa e maior chance de deficiências nutricionais. Se a paciente engravida nesse período, certamente perderá a fase de maior perda ponderal, que provavelmente não será retomada após o parto. Além disso, a quantidade de alimentos ingerida nessa fase de adaptação é pequena, colocando em risco a nutrição do feto.

Depois de estabilizada a perda de peso, afastada a possibilidade de deficiência nutricional, a gravidez deve então ser programada sob acompanhamento pré-natal rigoroso, tanto do obstetra quanto da equipe multiprofissional responsável pela cirurgia. Para evitar ganho de peso insuficiente ou excessivo, trazendo prejuízos para o bebê e para a gestante, recomendamos acompanhamento nutricional mensal durante toda a gravidez, com realização freqüente de exames laboratoriais e monitoramento alimentar contínuo.

11. Contracepção
Com a rápida perda de peso provocada pela cirurgia nos primeiros meses de pós operatório, a fertilidade tende a aumentar significativamente. Deve-se ter cuidado com contraceptivos orais, já que estes precisam do intestino para serem absorvidos. Como esta via estará temporariamente comprometida, não se tem certeza da eficácia da medicação.Por isso, mulheres em idade fértil devem discutir com seu ginecologista sobre as medidas que devem ser adotadas a fim de evitar gravidez nos primeiros meses de pós-operatório, quando a perda de peso é intensa. Recomenda-se a utilização de outros métodos contraceptivos que não precisem do trato digestivo para serem absorvidos como os injetáveis,os transdérmicos (adesivos) ou métodos de barreira (camisinha, anel).

12. Paciente operado não tem alta médica
A cirurgia bariátrica promove perda ponderal abrupta, podendo trazer sérias conseqüências a saúde do indivíduo, caso não haja monitoramento adequado e intervenção precoce da equipe multidisciplinar. No primeiro ano de pós-operatório o acompanhamento deve ser freqüente, inicialmente com consultas mensais depois a cada dois ou três meses, conforme recomendação da equipe. No segundo ano as consultas devem ser semestrais. Depois de dois anos de cirurgia o paciente deve procurar a equipe pelo menos uma vez ao ano para reavaliação, prevenção e/ou tratamento das possíveis complicações. Esse é o protocolo básico e pode variar de acordo com a necessidade de cada paciente e a percepção da equipe. Lembre-se, o
paciente deve ser acompanhado para o resto da vida. O abandono do tratamento, ou seja, o não retorno às consultas no pós-operatório é um importante fator de risco para o reganho de peso e, portanto, para o insucesso da cirurgia.

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